Facebook-f
Facebook-f
Instagram

    1. Dane dziecka

    Imię i nazwisko dziecka

    Miejsce zamieszkania

    Data urodzenia

    2. Dane rodzica/opiekuna

    Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

    Telefon kontaktowy

    Adres e-mail

    3. Szczegóły zgłoszenia

    Powód zgłoszenia

    co rodzica niepokoi w zachowaniu dziecka?

    Czy dziecko ma diagnozę lub jest w trakcie diagnozy, któregoś z zaburzeń rozwojowych?

    TakNie

    AfazjaADHDZespół AspergeraAutyzmMutyzmInne (jakie?)

    Kto Państwa skierował do naszego ośrodka?

    Lekarz psychiatraLekarz neurologLekarz laryngologInny lekarz (specjalizacja)Poradnia Psychologiczno-PedagogicznaSzkoła lub przedszkoleZnajomiInni (kto?)

    Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?

    TakNie

    NeurologPsychiatraAlergologLaryngologInny (jaki?)

    Czy dziecko uczęszcza do żłobka, przedszkola, szkoły?

    TakNie

    podaj nazwę placówki

    Czy dziecko uczestniczy w terapii?

    TakNie

    PsychologicznejPedagogicznejLogopedycznejIntegracji sensorycznejInnej

    Jaką formą wspomagania są Państwo zainteresowani?

    PrzedszkoleDiagnoza specjalistycznaKonsultacja rozwojowaTrening umiejętności społecznych TUSTerapia małego dziecka z autyzmemTerapia logopedycznaDiagnoza SIDiagnoza zaburzeń przetwarzania słuchowego NeuroflowTomatis

    Jakie są Państwa oczekiwania po konsultacji?

    Akceptuję REGULAMIN

    Polityka prywatności

    Copyright © 2020 Centrum Terapii Rozproszone Zmysły